张敏 赵曼｜养老服务综合监管研究回顾与展望
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张敏1, 赵曼2. 养老服务综合监管研究回顾与展望[J]. 社会政策研究, 2023, (1):84-101.
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张敏1, 赵曼2. "养老服务综合监管研究回顾与展望." 社会政策研究 1(2023):84-101.
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张敏1, & 赵曼2. (2023). 养老服务综合监管研究回顾与展望. 社会政策研究(1), 84-101.
一、引言
近年来，随着我国人口老龄化程度的加深，养老服务业进入快速发展阶段，与此相伴的服务质量与安全隐患等问题也日益受到社会各界的关注。①民政部养老服务司，民政部政策法规司编.养老服务监管工作手册[M].北京：中国社会出版社，2021.为了确保老年人能够得到满足健康和功能需求的养老服务，提高晚年生活质量，有效的监管是确保养老服务质量可持续发展的关键（葛蔼灵、冯占联，2018）。党的十九届五中全会审议通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》提出了“健全养老服务综合监管制度”，②《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》，新华网，http://www.xinhuanet.com/politics/2020-11/03/c_1126693293.htm?Baike，2020 年11 月3 日。同年，国务院办公厅印发了《关于建立健全养老服务综合监管制度促进养老服务高质量发展的意见》，③《国务院办公厅关于建立健全养老服务综合监管制度促进养老服务高质量发展的意见》，中国政府网，http://www.gov.cn/zhengce/content/2020-12/21/content_5571902.htm，2020 年11 月26 日。这是我国养老服务领域第一份以监管为主题、以促进高质量发展为目标的政策，拉开了我国养老服务监管制度改革的大幕（马丽萍，2020）。
从全球范围来看，与发达国家的具体实践相比，我国养老服务综合监管体系的建设仍处于起步阶段。与此同时，国内该领域的相关研究亦起步较晚，已有研究集中于对国外养老服务监管制度体系及实践经验的引介，如葛蔼灵和冯占联、赵洁对美国、英国、澳大利亚、德国和日本等国的养老服务质量监管政策及效果进行了经验总结（葛蔼灵等，2018；赵洁，2019）。但是，对于养老服务综合监管制度应如何设计与安排？实施细则如何完善？监管主客体之间的合作网络如何构建？监管的覆盖范围、监管方式的创新等问题仍有待深入探索。为应对这些现实问题的挑战，有必要对当前养老服务监管研究的主要议题、研究发现、理论机制及其背后的研究假定进行系统梳理，为我国养老服务综合监管制度体系的构建与完善提供理论支持。
二、研究设计
（一）文献搜集策略及筛选过程
本文采用系统文献综述法（Systematic Literature Review, SLR），以结构化的、可复制的方式对养老服务综合监管领域的文献进行梳理，以期降低因主观选择而产生的研究误差。系统文献综述法通过制定明晰的数据收集方式，对搜集到的数据进行结构化的编码处理，并报告最终的研究发现。
本文从国内和国外两个维度进行文献搜集，国外以Web of Science（WOS）数据库为主，国内以中国知网（CNKI）数据库为主，并分别根据不同语言情境进行关键词检索，检索时间为2022 年1 月。国内关于养老服务领域监管的研究主题相对明晰简洁，本文将采用“养老服务”和“监管”这一组合为主题在CSSCI 期刊中检索，共搜索到64 篇中文文献，无其他书评、社论、征稿启事等无关文献。通过对文献标题与摘要的阅读，将与养老服务监管这一研究主题无关的文献29 篇剔除；并根据已有文献的共被引情况进行按图索骥，补充2 篇遗漏学术论文，最终得到了37 篇中文论文。
在英文语境中，与“养老服务”相对应 的 常 用 词 汇 有“long-term care”“aged care”“elderly care”等，与监管相对应的词汇有“regulation”“regulating”“supervising”“supervision”“monitor”“monitoring” 等，本文将英文中“养老”与“监管”对应的词汇进行排列组合，共得到18 组搜索组合。通过WOS 中的高级检索，分别对18 种关键词组合以篇名（TI）的方式在SSCI 期刊中进行文献检索，共检索到英文文献134 篇。剔除重复文献、书评、社论、征稿启事等无关文献59 篇后，通过对文献标题与摘要的阅读，进一步剔除了37篇与本研究主题无关的文献。在此基础上，根据已有文献的共被引情况，补充了2 篇遗漏的学术论文，确定了40 篇英文论文。最终形成了本文的文献分析样本，共计77 篇学术论文。文献筛选流程如图1 所示。
资料来源：作者自制。
（二）文献编码规则
系统文献综述需要对文献样本进行结构化、标准化的数据处理，以便于系统分析。本文对77 篇样本文献按照“结构—功能”进行分类编码处理，编码规则包括两大类：一类是文献结构编码，即对文献的基本信息进行编码，包括发表的年份、作者、来源期刊、语言等；另一类是基于文献内容分析的功能编码，即从研究设计和研究内容两个维度对文献进行系统分析。本文献编码规则如表1 所示。
表1 文献编码表
资料来源：作者自制。
1.研究设计的编码规则
本文主要从研究范式、研究方法、研究类型、数据类型及来源方面对研究设计进行编码。第一，研究范式。根据研究方法论的分类标准，社会科学领域的研究可以分为基于理论诠释分析（含文献综述）的规范研究、基于数据分析的实证研究两大类。第二，研究方法。规范研究主要包括基于政策及其执行的制度分析和基于文献研究的综述类文章。开展实证研究分析的论文需要不同的研究方法来进行数据收集及分析，研究方法可能是量化或质性研究方法中的一种，也可能是多种研究方法的混合。第三，研究类型。从研究数据的时间分布来看，可以分为某一时间节点的横截面研究和横跨一段时间的纵向研究。第四，数据类型及来源，包括：一手数据，如访谈、问卷等；二手数据，如已有数据库、其他公布的资料或数据等。
2.研究内容的编码规则
本文主要从研究主题、研究的具体内容、研究结论等方面对样本文献的研究内容进行编码。第一，研究主题。即文献中关于养老服务综合监管具体研究领域的提炼。第二，研究内容。在研究领域归纳分类的基础上，从养老服务综合监管涉及的宏观制度设计、中观组织建设、微观个体影响三个维度对文献的研究内容进行编码。第三，研究结论。通过对文献的分析，对其主要研究发现、研究结论、研究贡献、研究不足及未来展望进行梳理。
三、研究文献的描述性统计分析
通过对77 篇文献的编码分析，国内外养老服务综合监管领域相关研究成果的结构性特征得以呈现。本文主要从研究成果的发表时间、研究范式、研究内容三个维度，对文献样本进行统计分析。
（一）发表时间
社会科学领域的学术研究通常是基于社会实践的一种理论分析与论证，从学术文献的发表时间可以一窥养老服务综合监管领域实践发展的趋势，图2 对国内外养老服务综合监管领域文献的发文时间进行了分类统计。数据表明，国外养老服务综合监管领域的研究起步早，在样本文献中，国外相关研究最早是Ruchlin 研究发现美国养老服务领域的监管政策是失败的，政府监管并未推动养老机构服务质量的提升，并对造成监管失灵的制度因素进行了系统分析（Ruchlin，1977）。尽管国内该领域的研究相较于国外研究起步较晚，样本数据中最早的一篇文献发表于2010 年，比国外晚了30 余年。但是，随着2018 年12 月29 日修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》对养老机构设立许可制度的取消①《全国人民代表大会常务委员会关于修改〈中华人民共和国劳动法〉等七部法律的决定》，中国人大网，http://www.npc.gov.cn/npc/c12488/201812/f323ee5870ac4bb89cebee4df403b03a.shtml，2018 年12 月29日。第四十四条由“为老年人提供住宿照料服务的养老机构获得县级以上人民政府民政部门设立许可后，依法进行登记。”修改为“设立公益性养老机构，应当依法办理相应的登记。”，新型养老机构监管体系建设亟待完善，国内相关研究如雨后春笋般涌现而出，养老服务监管的相关研究呈现出快速增长的趋势。
资料来源：作者自制。
（二）研究范式
本研究所选取的文献样本中包含了规范研究和实证研究两大类，图3 是国内外文献研究范式的分类对比。数据表明，国内与国外研究范式存在着鲜明的反差，国内研究以规范性研究为主，占比高达73%，基于数据的实证分析还有待加强；反观国外该领域的研究中，有83%的文献采用了实证分析的研究范式，仅有17%的文献使用了规范研究。国内采用规范研究的文献均以理论分析为主，诠释制度运行的现状、存在的问题以及未来的政策建议；国外采用规范研究的文献中，有3 篇（占比达43%）是采用了系统文献综述的研究方法，且采用纯理论分析的文献主要集中在较为早期的研究中。随着研究的不断深入，以理论分析为主的规范研究范式已经较少在国外文献中出现。
资料来源：作者自制。
由于规范研究多采用的是诠释型的理论分析，其研究设计与研究方法没有制式标准，缺乏可复制性与可验证性，因此本研究主要针对采用实证研究范式的文献，就其研究设计与研究方法进行编码分析。研究发现，国内采用实证分析的10 篇论文全部是针对特定时间的横截面研究，缺乏跨越一段时间的纵向研究；国外采用实证分析的文献中有4 篇（12.1%）使用面板数据进行纵向研究，但是绝大多数文献（87.9%）使用的是横截面研究设计。不同的研究设计需要不同的数据收集方式和研究方法来实现，一手数据通常基于田野调查、参与式观察、问卷和深度访谈等方式获取，获取难度大、成本高，因此多数实证研究仍以公开数据为主要研究对象。本研究样本的一手数据主要基于访谈和问卷两种方式获取，国外文献采用一手数据的占比（48.5%）略高于国内文献（40%），可以公开获取的二手数据仍是国内外该研究领域主要的数据来源，如表2 所示。
表2 数据类型及来源对比
资料来源：作者自制。
图4 是国内外实证研究文献中具体研究方法的使用情况比较。总体来看，国外实证研究文献研究方法的多样性和丰富性要略优于国内文献，特别是质性研究中常用的案例研究、深度访谈，计量经济学中常用的回归分析，统计学中的问卷调查、统计分析等研究方法的使用方面，国外文献的数量要远高于国内文献。此外，国外实证研究的文献中还使用了荟萃分析和政策文本计量分析，这些在国内养老服务监管研究中尚未发现。而国内文献在研究方法的使用上也有创新，养老服务监管的主客体涉及众多利益相关者，不同诉求之间的博弈是影响监管效果的重要因素，因此，一些学者采用经济学中的博弈论研究方法，通过仿真模拟分析来探讨不同参与主体间的博弈对养老服务综合监管效果及养老服务质量提升的影响（岳向华、林毓铭，2019a、2019b、2020；马跃如等，2020）。王旭嘉和梁栋、廖楚晖则分别用结构方程模型对养老服务综合监管的影响因素进行识别（王旭嘉、梁栋，2014；廖楚晖，2014）。
资料来源：作者自制。
实证研究方法根据归纳与演绎二分法可以进一步分为质性研究和量化研究，以及将归纳与演绎相结合的混合研究方法。本研究所选取的文献样本中，主要使用的质性研究方法有案例研究、深度访谈和扎根理论等；主要使用的量化研究方法有问卷调查、回归分析、统计分析、博弈论、结构方程、政策文本分析和荟萃分析等。图5 是国内外实证研究方法的类别比较，数据表明国外实证研究文献中使用量化研究、质性研究与混合研究各类研究方法的数量均多于国内研究，特别是混合研究方法的使用方面，国内研究尚待加强。
资料来源：作者自制。
（三）研究内容
养老服务综合监管研究的落脚点是提高监管效率、提升养老服务质量，涉及宏观监管制度的设计与安排、中观养老服务组织服务能力的强化和微观养老服务个体的开发三个层次的相互嵌套，这也构成了养老服务监管研究领域的主要研究内容。图6 是国内外养老服务综合监管研究内容的分类统计。数据表明，国内文献的研究内容主要集中在宏观养老服务综合监管的制度设计与安排领域，缺乏对中观层面的养老服务供给组织的研究，对微观参与个体（如服务提供者及使用者）的研究也尚待加强。
资料来源：作者自制。
四、当前养老服务综合监管研究的焦点议题
（一）养老服务综合监管制度变革研究
1.养老服务综合监管制度变革的动因分析
20 世纪90 年代末期以来，我国出台了一系列的政策鼓励和引导民间资本参与养老服务供给体系建设，利用市场机制提升养老服务供给的效率与效益。政府委托市场或社会组织提供养老服务，作为委托方的政府与代理人（企业或社会组织）之间存在着信息不对称，在政府监管不到位的情况下易产生道德风险与逆向选择（赛明明，2013）。因此，政府在使用激励性政策工具鼓励和引导市场参与养老服务供给的同时，应加强服务质量评估和监管机制建设，以确保养老服务业高效可持续地发展。2018 年修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》取消了养老机构设立的行政许可，是养老服务领域深化“放管服”改革，优化营商环境的重大举措。养老服务领域的“放管服”改革虽然打破了“循环审批”的体制僵局，但也产生了新的监管问题（赵曼、朱丽君，2020）。在“放管服”改革大背景下，应妥善处理政府与市场、社会之间的关系，强化政府的监管职能（蒲新微，2019）。对养老服务的综合监管不仅有利于养老服务体系的完善，对培育市场机制、引导社会参与均有重要作用。廖楚晖基于成都、广州、武汉等6 座副省级城市社区居民的问卷调查，发现政府对养老机构的监管和对社会支持的政策引导有助于提升居民的机构养老意愿（廖楚晖，2014）。Bravo 等人对加拿大魁北克省针对私立养老院的监管政策实施效果进行评估，通过监管前后质量评估的比较发现政府实施监管后，私人机构的护理质量有显著提高（Bravo et al.，2014）。
2.养老服务综合监管制度的设计与安排
（1）建立以“结果”为导向的规制体系
养老服务市场涉及诸多资源配置主体，养老服务的监管体系具有多元化的特征（汤耀平、黄雅莉，2021）。2019 年3 月29 日国务院办公厅颁布实施的《关于推进养老服务发展的意见》，明确提出了在养老服务领域建立新型政府规制的改革要求。①《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》，中国政府网，http://www.gov.cn/zhengce/content/2019-04/16/content_5383270.htm，2019 年3 月29 日。林闽钢和王锴从社会性规制的角度分析了当前我国养老服务领域的政策，指出当前监管体制建设应强化后置监管，在对养老服务输入条件进行监管的同时，更要强化对养老服务最终输出质量结果的监管，以“结果”为导向，从正面清单转向负面清单监管，在风险受控的范围内放松规制，激发市场的自主性与活力（林闽钢、王锴，2019）。
（2）加强过程监管和标准化建设
养老服务综合监管的过程管理包括监测指标的制定、监督执行、对监测结果的奖惩。一方面要制定测量标准，建立全过程的信息搜集及管理系统，明确养老护理服务的检测标准，对老年人能力和需求评估进行动态化管理；另一方面还要做到监测信息的公开化，将行业信用体系与服务质量的监测信息体系建设相结合，加强对服务过程和服务结果的监管（王杰秀、安超，2020）。李玉玲则建议加大服务要素在监测指标设计中的比重，制定具有强制性的国家服务标准，以标准建设来带动质量的提升（李玉玲，2020）。
（3）监管主客体之间的博弈决策
养老机构的行为决策与政府的监管行为之间是相互影响的，机构的努力程度与政府的监管意愿度是一个动态演变过程。毛艳华构建的监管博弈模型发现政府加大监管力度有助于机构努力提升服务质量（毛艳华，2016）。岳向华和林毓铭采用演化博弈理论发现加大对私营养老服务机构违规的惩罚力度，有助于推动这些机构提高服务质量（岳向华、林毓铭，2020）。针对养老机构服务质量监管中存在的问题，他们将第三方评估纳入参与主体的博弈模型中，研究发现基于第三方评估的声誉机制和政府监管的惩罚机制均有助于鞭笞私营机构提升服务质量（岳向华、林毓铭，2019）。马跃如等人将服务使用者纳入博弈模型，研究发现在政府、养老服务提供者和养老服务使用者三方演化博弈中，养老服务提供者和使用者的策略选择在一定程度上受政府监管行为的影响，服务使用者是否参与监督对养老服务提供者的策略选择有间接影响（马跃如等，2020）。因此，养老服务综合监管制度应在政府主导下，纳入第三方评估及利益相关者参与机制，形成多层次立体化的监管体系，以实现对养老服务提供者的有效监管。
养老服务综合监管领域不仅涉及监管主客体之间的博弈，还面临着中央政府与地方政府之间的博弈。Crossley 等人对美国各州养老服务监管的调查研究表明，各州监测指标的设计与执行标准差异巨大，作者认为联邦层面制定统一的监测标准可能会提供一种更好、更经济的方式来确保这些养老机构的护理质量（Crossley et al.，1992）。Arlotti 等人研究发现地方在执行国家计划方面表现出很大的差异，尽管中央向地方提供了实施程序的指导，但地方政府在执行过程中拥有的高自由裁量权与对中央规则的低依从性的张力依然突出（Arlotti et al.，2021）。Rauch 的研究也证实了地方自由裁量权对养老服务质量的影响，其研究发现地方拥有较高立法自治权的瑞典，养老服务的普及性在下降，而地方自治权较低的丹麦，养老服务的普及性未降反升（Rauch，2008）。
（4）监测指标与监管工具的策略组合
对于累及多个椎体的胸腰椎结核患者而言，其病灶范围大，脊柱畸形较重，寒性脓肿范围大，手术时较难彻底清除脓液和死骨组织，可能会导致畸形椎骨术后仍处于亚健康状态，从而影响手术置入植骨的吸收和融合[11]。对于畸形重、脊柱稳定性差的患者一般建议联合手术入路，前路植骨建议采用结构性植骨，以增加前路的稳定性。
养老服务质量难以衡量与测试，该问题涉及生活方式以及健康问题等（O'Reilly &Edwards，2007）。因此，监测指标的选择与设置是测量养老服务质量的关键所在，养老服务提供者必须要满足监管标准或规范。Arandelovic 等人的研究表明，可预防住院率作为指标可用来监测居家照护机构和养老院的绩效，也可以用来检查不同地方监管部门之间养老照护计划的监管表现是否存在差异（Arandelovic et al.，2018）。此外，将监测结果公开，使公众更便捷地了解不同机构的服务质量，不仅有助于监督养老服务机构提升服务质量，也能促使地方政府主管部门提升监管治理能力。
Grimaldi 对“许可和认证要求”“价格控制”“资本控制”和“使用率控制”四种监管工具进行了比较研究，他认为这些工具均为自上而下的直接监管工具，缺乏市场激励机制（Grimaldi，1984）。而服务提供者的行为将迫使监管机构编写越来越详细的规则，提升监管成本。因此，经济合作与发展组织（OECD）建议养老服务质量的提升需要引入以绩效为导向的财务机理和服务提供者的竞争机制，运用激励性工具引导服务提供者改进服务质量。①OECD/European Union. A Good Life in Old Age? Monitoring and Improving Quality in Long-term Care,OECD Health Policy Studies[M]. Paris, France, OECD Publishing, 2013.王杰秀和安超建议在我国养老服务监管体系构建中引入基于绩效的支付激励计划，加强服务供给者之间的准市场竞争，从而引导和鼓励服务提供者优化流程，提高服务质量（王杰秀、安超，2020）。
此外，人工智能技术有助于养老服务监管平台的智能化建设，提升监管反馈的效率（黄昕，2020）。但是，人工智能技术的使用也面临着技术化与人性化需求的冲突，以及由“技术民主”滑向“技术利维坦”的潜在风险②“技术利维坦”的潜在风险,即人工智能技术赋权与约束的非对称性潜含着加剧寡头统治的危险。（王小芳、王磊，2019）。代利凤将人工智能在养老服务领域应用中可能产生的风险归纳为“安全性风险”“伦理风险”以及“公平性风险”，建议政府在利用人工智能技术提升监管效率的同时，也要做好对技术可能产生的风险的监管（代利凤，2019）。
3.养老服务综合监管制度变革的效果评估
对养老服务质量的担忧导致了一系列针对监管主体行为的规制。Mor 等人的调查显示，仅有35%的被调查者认为政府很好地监督了养老机构（Mor et al.，2008）。Mor 等人进一步对1147 名养老服务领域专家就政府在确保养老服务质量和改善护理方面的表现进行了问卷调查，研究发现政府的监管提升了养老机构的服务质量，但是大多数专家普遍表示政府应该更加严格地执法，完善监管标准与监管方式（Mor et al.，2010）。
监管评估指标的设计方面，Aguilar 对西班牙2006 年《抚养法》社会护理服务质量监管改革的效果进行了评估，研究发现尽管改革后的许多评估都是负面的，但是改革12 年以来政府提供了更多的养老服务，极大地增加了财政支出、扩大了养老服务覆盖面，而财政预算的限制、经济萧条、功能失调的多层次治理结构，以及政府治理能力等因素也是影响养老服务质量提升的重要因素（Aguilar，2020）。
（二）对养老机构的监管研究
1.养老机构结构特征对监管效果的影响
第一，养老机构类型的影响。根据养老服务使用者的生活场所可以将养老机构分为养老院、居家和社区养老照护机构，不同类型机构提供的服务和定位不同，相应的监管政策亦各有侧重。能独立生活的老年人更愿意在自己熟悉的环境下生活，与之相伴的居家和社区养老服务模式的需求增速更快（Stevenson &Grabowski，2010）。但是，当前对养老机构的监管对象主要集中在养老院，有相对完善的监管体系，而居家和社区养老照护服务质量的监管政策体系还有待完善。Trinkoff 等人对美国联邦和各州政府针对养老服务监管的政策进行了比较分析，研究发现养老院由联邦政府按照统一标准进行监管，而居家养老服务监管标准则由各州政府制定，养老院的监管遵循一套全国统一的标准法规，但是各州对居家养老服务监管政策差异较大，且监管要求低于国家对养老机构的监管标准（Trinkoff et al.，2020）。
第二，养老机构所有权性质的影响。养老服务提供机构的所有权性质，即公私属性对养老服务质量有着重要的影响。Baldwin 等人对澳大利亚养老机构所有权性质与监管制裁频率之间的关系进行了调查，研究发现私营性质的养老机构更有可能受到政府的制裁。为了监督私营养老机构，迫使其提高养老服务质量，加拿大魁北克省政府实施一项针对私营养老机构的专项监管计划（Baldwin et al.，2015）。Bravo等人以公办养老机构为对照组，通过比较监管前后私营养老机构服务质量来评估政府监管政策实施的效果，研究发现私营养老机构的服务质量显著提高，而公办养老机构的护理质量呈现恶化的趋势。作者认为这可能与小型私营养老机构关闭，同时私营养老机构减少接收重度残疾老年住户有关。（Bravo et al.，2014）这一现象反映出政府监测指标作为“指挥棒”，当其突出强调服务满意度以及可视化的数据指标之后，私营养老机构为了竞争和减轻生存压力，对入住老人进行挑选，从而产生新的冲突和不公平。Tokunaga 和Hashimoto 对日本的研究也证实了这一结论，即私营养老机构更愿意开设在发达地区而不是偏远的落后地区，更愿意选择健康的老人而不是重度失能的老人（Tokunaga& Hashimoto，2013）。
第三，养老机构地域位置的影响。养老机构的服务质量与区域经济发展水平之间存在一定的关联。国外学者对养老机构所在地域位置与养老服务监管效果和养老服务质量的关系进行研究后发现，偏远地区、欠发达地区养老服务质量与监管效果欠佳。Baldwin 等人发现澳大利亚偏远地区的养老机构更有可能受到制裁 惩 罚（Baldwin et al.，2015），Tokunaga 和Hashimoto 发现由于政府对长期护理保险使用的价格规制，使得私营养老机构不愿意到经济欠发达的偏远地区提供服务，这可能造成无利可图的农村养老服务供给市场的崩溃（Tokunaga& Hashimoto，2013）。
2.养老机构对政府监管的回应
政府对养老机构的监管旨在鼓励养老机构将用户放在首位、营造安全温馨的服务氛围、管理可能存在的风险、创新服务方式等。面对政府监管的压力，Biggs 和Carr 认为养老服务提供方通常采用三种积极的回应方式：第一，超越监管要求的最低标准，养老机构设定的内部管理标准要高于政府要求的最低标准，这有利于营造具有安全感的组织文化，通过超越正式标准来应对监管压力；第二，以专业和实践为导向，养老服务监管标准的相关规定如果脱离了实际，养老服务提供者基于专业知识与实践经验提出的意见应给予充分的尊重与肯定；第三，构建程式化的系统管理架构，通过流程管理系统架构来排除潜在的风险、管理压力或冲突，有助于营造轻松、具有安全感的组织文化（Biggs & Carr，2019）。影响养老机构积极回应政府监管的因素众多，Josefsson 等人对瑞典一项监管政策的实施进行了过程跟踪分析，研究发现养老机构的管理团队及其领导力、一线护理团队、专家团队以及团队之间的合作等因素均影响机构对监管政策的回应（Josefsson et al.，2019）。
（三）对养老服务人员的监管研究
养老服务相关人力资源的开发，应突出强调个人素养、专业技能和制度框架，设计需要系统规划，为养老服务中的护理工作有效开展提供人员保障。
1.影响养老服务人员工作的因素
接受机构照护的老年人护理需求日益复杂，对护理人员也提出了更高的要求，而养老机构护理人员的离职率也是整个养老服务提供者群体中最高的。Mcgilton 等人对12 家养老机构的155 名护理人员进行了问卷调查，研究发现那些职业倦怠低的、工作满意度较高的、与老人保持良好关系的、年龄偏大的护理人员更愿意留下来继续当前的工作（Mcgilton et al.，2013）。
第一，护理人员年龄与资历对工作关系的影响。Squires 等人的研究证实了护理人员年龄对职业倦怠的影响，与年龄较大的护理人员相比，年轻护理人员的职业倦怠更加明显和严重。对此的一种可能性解释是与工作资历有关，资历在医疗保健环境中非常重要，可以为假期和轮班安排提供更多选择权。资历较低的护理人员在假期和轮班安排上通常没有话语权，可能导致更高的倦怠和更低的心理健康水平（Squires et al.，2019）。
第二，薪资待遇也是影响护理人员稳定性的重要因素。在经历指数增长的行业中，持续的低工资正在加剧劳动力供应不足的问题。Kaine 认为通过奖励和集体谈判协议等手段对工资和工作条件进行传统监管未能产生足够或可持续的良性影响，传统劳动法为老年护理人员提供最佳结果的能力不仅受到谈判代表水平低的限制，还受到该部门资金有限的约束（Kaine，2012）。
第三，工作环境对护理人员能否成功进行知识转化有着重要影响。Estabrooks 等人对加拿大36 家长期居住护理机构的护理人员和管理人员进行问卷调查，研究发现组织环境对成功的知识转化和更好的服务有显著影响（Estabrooks et al.，2009）。Chu 等人对护理人员离职与领导实践和行为、监督支持、职业倦怠、工作满意度及工作环境满意度在内的组织因素之间的关系进行了问卷调查，研究发现较高的领导实践得分与较低的护理人员流失率相关，领导能力每提高一分，护理人员流失率就会下降49%（Chu et al.，2014）。
因此，为了留住合格的护理人员并确保护理质量，养老机构的管理人员应专注于创造一个减少倦怠、提高工作满意度并使护理人员能够与老人建立良好互动关系的工作环境。对机构管理人员的建议包括：（1）为护理人员提供全职工作和相匹配的福利机会；（2）开发可加强用户关系的护理模式；（3）检查现有受监管护理人员的职责并进行调整以减少职业倦怠；（4）加强管理团队建设和内部沟通；（5）更加关注年轻护理人员的心理需求，以降低人员的流失。
2.对养老服务人员监管的效果研究
监管并不是被动式的监督，良好的监管可以起到对被监管对象的支持性作用。支持性监管指的是机构的主管与护理人员建立并保持积极关系的能力，包括对护理人员独特性的支持以及尊重（McGilton，2010）。McGilton 设计了一套针对长期护理主管开展支持性监管的量表（SSS）（McGilton，2010），Chu 等人使用这套量表测量了监督支持对长期护理机构中护理人员离职的影响，研究发现监督支持与护理人员离职之间没有显著的相关性，领导行为对护理人员的离职有显著相关性（Chu et al.，2014）。这些研究表明，支持性领导是护理人员工作满意度和护理质量的主要影响因素，监管作用的发挥有赖于领导力的作用，需要领导的支持性监督而不是居高临下的管控。McGilton 等人采用系统文献综述法，就养老机构中对护士进行有效监管的绩效研究进行了回顾，研究表明对护士进行有效监督与工作满意度、离职意图、决策有效性、工作压力和消费者满意度均有统计学上的显著关系（McGilton et al.，2016）。
此外，随着智能设备和大数据技术的发展，远程监控技术对护理人员工作的影响也是当前学术研究领域关注的重点。通过远程监控技术可以对护理人员起到一定的监控作用，但是也会产生负面影响，Hall 等人对护理人员的深度访谈调查中发现，员工担心监控可能会影响工作绩效从而影响员工的士气；此外，远程监控技术在工作环境中还会产生一系列道德和法律的问题，这些也值得深入探讨（Hall et al.，2019）。监管活动的主要目标不是适应外部或内部规则，而是尊重所有从业者在社会上建立和接受的行为文化规范。监管应尊重护理人员的个人感受，不能将护理人员视为被监控的机器人（Mendelzweig et al.，2011）。
最后，对于接受居家养老服务的老年人护理质量的监管。荷兰政府实施了一项针对居家养老服务质量监管的政策，该政策设置了监察员机制，并确保护理网络与监察员之间沟通的开放性。Verver 等人通过对护理网络的参与者，包括接受服务的老年人、护理人员和监察员的深度访谈，研究发现监管实施需要投入大量的时间成本，而护理人员面对的老人众多，如何确保老人的财产安全和隐私等问题还需要继续深入研究（Verver et al.，2018）。
五、反思与展望
建立高效可持续发展的养老服务综合监管体系是提升养老服务质量的重要举措。从全球范围来看，随着老龄人口占比的不断攀升，养老服务市场需求远远大于供给，养老服务供给方良莠不齐，难以实现高质量发展。此外，养老服务占用了大量的公共资金，养老服务提供者对公共资金依赖严重，中央和地方政府为养老服务供给提供了大量的公共财政资金。因此，各级政府应将养老服务的质量保证提上政治议程，通过加强对养老服务提供者的检查和监管，以确保老年人能够获得高质量的服务（Winner，2011）。对养老服务综合监管领域的研究有助于为提高政府监管能力、推动养老服务质量的提升提供理论支持。国内外众多学者亦开始关注该领域的研究，产出了诸多有价值的研究成果。但是从数量和质量上来看，国内外关于养老服务监管的相关研究仍处于起步阶段，有些领域还未涉及或研究有待加强，养老服务监管的研究空间亟待拓展。
第一，加强基于数据分析的实证研究。从国内外研究文献所使用的研究范式来看，国内文献以规范性研究为主导，缺乏基于数据分析的实证研究。当前国内文献集中于描述养老服务综合监管领域的现状、问题及对策分析，缺乏实证主义视角下的监管有效性、监管能力评估及建设研究。此外，现有的少量实证研究主要以案例研究和博弈策略模型构建及仿真分析为主，缺乏数据的验证。国外该领域的研究文献多通过深度访谈、问卷调查和参与式观察等方式收集一手资料，有助于从服务使用者和提供者的微观视角，探索服务质量和监管效果的影响因素及理论机制等问题。
第二，养老服务综合监管信息系统的开发与应用研究。由于国内研究缺乏实地调研的一手数据，再加上养老服务领域的信息公开相对滞后，这也使得国内研究集中在宏观制度的构建与完善层面，缺乏对中观养老服务组织，微观个体层面中的养老服务从业者、养老服务使用者等监管客体的研究。一方面应重视信息基础设施建设的研究，探索建立一个测量、监测和改善养老服务质量的标准化信息系统，以及标准化的数据搜集过程，为政策制定、质量改进和监管提供基于数据的实证分析及政策建议。另一方面，重视个体工作满意度与服务满意度等量表的开发与应用研究，积极开展各种类型的实地调研项目，从机构养老服务提供者及入住机构的老年人、社区养老服务提供者及其客户、老年人的家庭等参与主体中搜集信息。通过对不同参与主体的意愿与行为进行质性和量化相结合的测量，探讨影响参与主体行动的因素及背后的因果机制。
第三，监管主客体之间的互动研究。监管对养老服务的作用与影响，特别是被监管者（服务机构和从业人员）如何应对监管的研究。组织层面的机构和个体层面的护理人员在被监管的压力背景下，如何与服务对象、政府监管主体互动？被监管者如何平衡合规性与以人为本的实践之间的紧张关系而产生的竞争需求？如何在受监管的环境中实现社会情感联系，平衡情感劳动和以人为本的护理需求？影响被监管者提供服务的核心解释变量有哪些？这些变量的作用机制为何？对于政府监管主体而言，监管不只是对养老服务提供者的监控和惩罚，监管者与被监管者之间应该保持良性的互动关系，高质量的监管是为了提供更好、更优质的养老服务。
第四，以提升护理质量和生活质量为结果导向的过程监管研究。首先是监测指标的设计，要全面系统地对养老服务组织的专业资质和资源投入等结构性变量、护理服务的覆盖内容及过程的程序化、护理质量及生活质量提升的评估系统等方面进行深入研究。其次，监测的执行研究，包括政府监测方式的创新，以及政府主管部门监测执行能力的评估。最后，监测结果的运用研究，要善于挖掘政府公开的质量监测数据，全面剖析良好监管与服务质量提升之间的作用机理及实施路径。
第五，引导养老服务供给方改进服务质量的市场激励机制研究。高质量的监管是为了提升养老服务质量，防弊的同时也要兴利，让老年人得到更好的健康护理和生活服务。质量监管监测指标定义的是最低水平的质量要求，如何引导养老服务提供者去超越最低服务标准，为老年人提供更优质的服务值得关注。特别是在监管主客体之间存在着严重的信息不对称问题，以市场为导向的激励性政策工具应如何设计，才能发挥好政府调控的指挥棒作用？与此同时，也要关注市场激励机制可能造成的逆向选择问题。养老服务机构有可能为了获取以质量为导向的绩效支付而挑选服务对象、服务区域等，从而形成经济落后地区、重度失能老人的服务真空地带，造成养老服务供给的群体和地域差异。
第六，人工智能等新兴技术在监管中的应用研究。随着人工智能技术、远程监控技术、大数据等新兴技术在养老服务行业的应用，由此而产生的安全风险、伦理风险和道德问题等也亟须纳入研究议程。老年人与机器之间的人机互动、用户体验及隐私保护等问题；对护理人员的远程监控与劳动者权益保护、个体情感与工作体验之间的冲突问题；针对老年人护理服务产生的大数据应如何妥善管理及运用等。这些研究议题需要管理学、经济学、社会学、人工智能、大数据等相关学科共同合作，通过跨学科研究来提升养老服务综合监管的效率与质量。
★张敏：中南财经政法大学城乡社区社会治理湖北省协同创新中心、国家智能社会治理实验特色基地（养老）研究员、讲师；赵曼：中南财经政法大学国家智能社会治理实验特色基地（养老）研究员、教授。
★基金项目：中央网信办2022 年智能社会治理研究选题“人工智能＋居家养老服务管理”（项目编号：E2022003）；中央高校基本科研业务费（项目编号：2722023BQ071）。